Todo lo referente al tubo de Kehr, con información completa sobre el drenaje de vías biliares y su manejo
El tubo de Kehr es una herramienta de gran utilidad dentro del arsenal del cirujano a la hora de manejar la patología hepatobiliar. Su manejo debe ser conocido no solo por el profesional interviniente sino también por todo el equipo de salud que participa en el cuidado del paciente.
En esta guía completa analizamos las indicaciones, la técnica de colocación, el manejo postoperatorio, el momento del retiro y las complicaciones más frecuentes.
Puntos clave sobre el tubo de Kehr:
• También llamado tubo en T por su forma característica
• Material: silicona (hoy más común) o caucho/goma (clásico)
• Tamaño estándar recomendado: 14 French
• Débito normal: 400-500 cc de bilis diarios
• Colangiografía postoperatoria: alrededor del día 7
• Retiro: mínimo 10 días, consenso en 6 semanas (45 días)
• Si es de silicona: puede requerirse hasta 12 semanas
• Complicación más temida: coleperitoneo post-extracción (1-4%)
¿Qué información encontrarás en la nota?
¿Qué es el tubo en T o tubo de Kehr?
El drenaje Kehr es un tipo de drenaje biliar elaborado en base a silicona o material similar al caucho, colocado dentro de la vía biliar y exteriorizado por contrabertura a través de la piel. Posibilita la salida de la bilis hacia el exterior y descomprime la vía biliar cuando es necesario.
Se llama tubo en T gracias a su forma característica: un conducto largo que termina en forma de T, con un conducto corto hacia cada lado. Las ramas pequeñas se colocan dentro de la vía biliar para mantener su continuidad, y el conducto drena la vía biliar por la pared abdominal.
¿Cuáles son las indicaciones del tubo de kehr?
El tubo de drenaje Kehr, como se mencionó antes, es una herramienta esencial del cirujano a la hora de enfrentar la patología hepatobiliar. Presenta indicaciones precisas que todo profesional debe saber. Entre ellas podemos encontrar:
Colangitis:
En el caso en el que se presenta un paciente con alguna obstrucción de la vía biliar y sobre infección de esta, el eje central del tratamiento (además de los antibióticos) es la descompresión de la vía biliar. Puede llevarse a cabo por una ERCP por ejemplo si la obstrucción fuera debido a un cálculo o, si se decide una conducta quirúrgica, realizar una coledocotomía y la colocación de un tubo drenaje biliar para descomprimir la vía. Muchos cirujanos de experiencia consideran que, si existe supuración en la vía, no debe realizarse una anastomosis bilio-digestiva por lo que el tubo en T sería de gran utilidad.
Exploración de la vía biliar por coledocolitiasis:
Cuando existe certeza de cálculos en la vía biliar (por colangiografía intraoperatoria o colangioresonancia) o una duda significativa ante una vía biliar dilatada, puede requerirse coledocotomía y exploración instrumental. Posteriormente suele indicarse la colocación del Kehr para asegurar la continuidad de la vía, la descompresión y la salida de bilis sin coleperitoneo.
Existen debates sobre el cierre primario del colédoco sin drenaje (cada vez con más adeptos), pero muchos grandes centros hospitalarios persisten en dejar el tubo en T apoyados en sus beneficios y años de experiencia.
Injuria quirúrgica de vía biliar - IQVB:
Es una de las situaciones más estresantes para un cirujano y puede suponer gravedad para el paciente. En ciertas circunstancias está indicada la colocación del drenaje biliar, que descomprime la vía, evita el coleperitoneo y posibilita controles posteriores con colangiografías.
Se debe prestar especial atención a la identificación del triángulo de Calot. En colecistectomías difíciles con duda anatómica, el tubo de Kehr debe estar disponible por si fuera necesario.
Síndrome de Mirizzi:
En sus diferentes presentaciones, el síndrome de Mirizzi puede derivar en falta de continuidad de la vía biliar al realizar la colecistectomía, haciendo necesaria la colocación de un drenaje biliar. Suelen ser casos complejos que requieren resolución cuidadosa.
Obstrucción maligna de la vía biliar extrahepática:
Esta indicación ha sido en gran medida reemplazada por drenajes externos a través del hígado. Sin embargo, puede darse el caso en que el cirujano realice el diagnóstico en el intraoperatorio y decida colocar un drenaje por edad o enfermedad avanzada. Debe mantenerse como herramienta potencial.
¿Silicona o caucho? La importancia del material del drenaje Kehr
Si bien hasta hace algunos años la mayoría de estos drenajes era de goma o caucho, hoy predominan los de silicona. La silicona presenta menos reacción inflamatoria, lo cual es una ventaja en la mayoría de los drenajes — pero en el tubo de Kehr representa un desafío.
Para retirar el drenaje con seguridad necesitamos que se haya formado una fístula a su alrededor, producto del proceso inflamatorio. La silicona no genera este proceso con la misma facilidad que el caucho, por lo que el tiempo de espera antes del retiro debe ser mayor.
En lo personal prefiero los drenajes de caucho por este motivo, aunque reconozco que la mayoría de los centros hoy utiliza silicona sin mayores problemas.
¿Cómo se coloca el tubo de Kehr?
Lo primero es evaluar el tamaño de la vía biliar y elegir el tubo en consecuencia. El tamaño estándar recomendado es 14 French.
Procedimiento:
1. Recortar a 2-3 cm los tubos cortos de la T, dejando uno levemente más largo
2. Destechar la contracara del tubo largo y realizar una muesca central para facilitar la extracción
3. Introducir las ramas dentro de la vía biliar — primero una, luego la otra
4. Verificar adecuada colocación
5. Cerrar la coledocotomía con puntos de material reabsorbible
6. Realizar colangiografía intraoperatoria para confirmar:
• Ramas dentro de la vía sin dobladuras
• Ausencia de pérdida peri-tubo
• Adecuado pasaje a duodeno
• Ausencia de litiasis residual
7. Extraer el tubo largo por contrabertura (generalmente epigastrio)
8. Asegurar fijación adecuada para evitar extracción accidental
Manejo postoperatorio: ¿abierto o cerrado?
Inicialmente el Kehr debe estar abierto para cumplir su función de descompresión, sobre todo en colangitis. Las opciones de manejo son:
• Bolsa de drenaje (similar a colostomía) — la más utilizada actualmente
• Sistema aspirativo y postural — más clásico
Sea cual sea la elección, es esencial cuantificar el débito diario.
Valores de referencia del débito:
• Normal: 400-500 cc diarios (considerando producción biliar total de ~1000 cc)
• Débito muy elevado: puede indicar hipertensión u obstrucción de la vía
• Débito muy bajo: puede indicar buen pasaje a duodeno o salida a cavidad
Luego de unos días se realiza colangiografía (generalmente con antibiótico profilaxis previo). Si es normal, se espera 24 horas y puede cerrarse el drenaje cuando el débito es apropiado.
¿Es necesario dejar otros drenajes a cavidad?
En cirugías complejas o con importante patrón inflamatorio puede ser necesario dejar un drenaje accesorio — generalmente un drenaje laminar de silicona — ofrecido al hiato de Winslow o al sitio de colocación del tubo en T.
Esto asegura que ante una pequeña pérdida no se forme un coleperitoneo. Es fundamental identificar cada bolsa de drenaje claramente, especialmente si intervienen profesionales en formación.
¿Cuándo debo retirar el tubo de Kehr?
Este es uno de los temas de mayor discusión. El protocolo general es:
1. Evaluar débitos y confirmar que el drenaje laminar no arroja pigmentos biliares
2. Realizar colangiografía postoperatoria alrededor del día 7
3. Si la colangiografía es aceptable y el débito es menor a 500 cc, cerrar el tubo
4. Esperar 24 horas post-inyección de contraste antes de cerrar (prevención de colangitis)
5. Monitorear signos de alarma: dolor abdominal, fiebre, vómitos
6. Si el paciente evoluciona bien, aguardar el tiempo apropiado para el retiro
Tiempos de retiro según evidencia y experiencia:
• Mínimo aceptado: día 10-14 (algunos centros de alto volumen)
• Consenso general: mínimo 2 semanas, preferiblemente más
• Mi experiencia personal y centros de referencia latinoamericanos: 6 semanas (45 días)
• Con tubo de silicona: puede requerirse hasta 12 semanas
No existe acuerdo universal sobre el número exacto de semanas. La precaución prima sobre la prisa.
¿Cuáles son las complicaciones del tubo de Kehr?
En general es una herramienta bien tolerada. Las complicaciones incluyen:
• Obstrucción leve — puede manifestarse en hepatograma alterado sin repercusión clínica
• Colangitis o pancreatitis por el tubo — descritas pero infrecuentes
• Perforación intestinal durante la inserción — excepcional
• Coleperitoneo post-extracción — la más temida, ocurre en 1-4% de los casos
• Estenosis post-Kehr — complicación tardía, manejable con ERCP y dilataciones
• Molestias por el drenaje y la bolsa — se resuelven con educación al paciente y familiares
El tamaño del tubo (14 French recomendado) y el tiempo de espera antes del retiro son los dos factores modificables que más reducen el riesgo de coleperitoneo.
¿Puede realizarse la exploración y la colocación del Kehr por laparoscopía?
La respuesta es Si. Hace algunos años, previo al desarrollo actual de la laparoscopía, la mayoría de los grandes cirujanos preferían hacerlo de modo convencional. La realidad es que con el avance de la cirugía laparoscópica (ver historia de la laparoscopía) son cada vez más los cirujanos que cuentan con las destrezas para explorar la vía biliar por laparoscopía y colocar un drenaje en T. Esta decisión dependerá de las capacidades del cirujano.
La nueva era laparoscópica ha otorgado la posibilidad de adquirir estas destrezas mediante los simuladores laparoscópicos, por lo que, si posees cierto interés en el tema, te recomiendo realizar una visita a la categoría de Endotrainers del blog, y quizás a la nota sobre ejercicios de entrenamiento.
El manejo del Tubo de Kehr es un arte para el que el cirujano debe estar entrenado, y acompañado por todo el personal hospitalario. La vía biliar debe ser tratada con respeto y todas estas herramientas pueden favorecer a la recuperación del paciente. Espero que esta nota haya sido de interés, y como siempre, todo aporte es bien recibido para continuar desarrollando el conocimiento.
Fuentes - Bibliografía agregada:
- Abellán Morcillo I, Qurashi K, Abrisqueta Carrión J, Martinez Isla A. Exploración laparoscópica de la vía biliar, lecciones aprendidas tras más de 200 casos. Cir Esp. 2014;92(5):341–347.
- Soria Aledo V, Carrasco Prats M, Parrilla Paricio P. Complicaciones relacionadas con el tubo en T en cirugía biliar. Cir Esp. 2000;68(5):486–492.
- Daldoul S. et al. Multiple bile duct stones: Comparison of two surgical techniques done at laparotomy. Tunis Med. 2016 Nov;94(11):643.
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