Guía completa con indicaciones, manejo y todo lo referente al tubo de Kehr, con información completa sobre el drenaje de vías biliares
El tubo de Kehr es una herramienta de gran utilidad dentro del arsenal del cirujano a la hora de manejar la patología hepatobiliar, y su manejo debe ser conocido no sólo por el profesional interviniente sino también por todo el equipo de salud que participa en el cuidado del paciente.
Por ello creo conveniente detenerse algunos minutos para comprender no sólo las indicaciones y el uso del tubo en T, sino también el manejo de este, que en ciertos casos puede no ser tan simple. En vista de esto es que decidí crear una nota al respecto de todas las implicaciones de este tubo de drenaje.
¿Qué información encontrarás en la nota?
¿Qué es el tubo en T o tubo de Kehr – Definición?
El drenaje Kehr es un tipo de drenaje biliar que, elaborado en base a silicona o algún material similar al caucho, es colocado dentro de la vía biliar y exteriorizado por contrabertura a través de la piel, posibilitando la salida de la bilis hacia el exterior, y descomprimiendo la vía biliar en caso de ser necesario.
Es Kehr es llamado también tubo en T gracias a su forma característica que se compone de un conducto largo que termina en forma de la letra te con un conducto corto hacia cada lado. Dichas ramas pequeñas son las que se colocan dentro de la vía biliar para mantener la continuidad de esta, y el largo es el que se extrae por la pared abdominal.
¿Cuáles son las indicaciones del tubo de kehr? ¿Para qué se utiliza?
El tubo de drenaje Kehr, como se mencionó antes, es una herramienta esencial del cirujano a la hora de enfrentar la patología hepatobiliar. Presenta indicaciones precisas que todo profesional debe saber. Entre ellas podemos encontrar:
Colangitis:
En el caso en el que se presenta un paciente con alguna obstrucción de la vía biliar y sobre infección de esta, el eje central del tratamiento (además de los antibióticos) es la descompresión de la vía biliar. Puede llevarse a cabo por una ERCP por ejemplo si la obstrucción fuera debido a un cálculo o, si se decide una conducta quirúrgica, realizar una coledocotomía y la colocación de un tubo drenaje biliar para descomprimir la vía. Muchos cirujanos de experiencia consideran que, si existe supuración en la vía, no debe realizarse una anastomosis bilio-digestiva por lo que el tubo en T sería mandatorio.
Exploración de la vía biliar por coledocolitiasis:
Cuando existe certeza de que existen, por ejemplo, cálculos en la vía biliar (mediante una colangiografía intraoperatoria o una colangioresonancia) o inclusive una duda significativa al encontrarnos con una vía biliar dilatada, puede requerirse una coledocotomía y una exploración instrumental de esta. Posteriormente, suele estar indicada la colocación de un tubo de Kehr, para asegurar la continuidad de la vía, la descompresión y la salida de bilis al exterior sin coleperitoneo.
Hoy en día existen algunos debates con respecto a la posibilidad de hacer coledocotomía ideal o cierre primario del colédoco sin drenaje, pero muchos grandes centros hospitalarios persisten en la decisión de dejar el tubo en T, apoyados en sus beneficios y años de experiencia. A continuación un interesante video que pude encontrar con una exploración biliar y un cierre primario.
Injuria quirúrgica de vía biliar - IQVB:
Es una de las situaciones más estresantes para un cirujano y que puede suponer gravedad para el paciente por lo que, en ciertas circunstancias, puede estar indicada la colocación del drenaje biliar, que descomprime la vía, evita el coleperitoneo, e incluso posibilita controles posteriores con colangiografías.
Si bien muchos pacientes y familiares subestiman las colecistectomías. La IQVB existe y se mantiene presente como una especie de fantasma en las cirugías, por lo que se debe prestar especial atención en la identificación del triángulo de Calot, y en casos de colecistectomías difíciles, donde el proceso inflamatorio produce duda anatómica, y donde el riesgo de lesión es mayor, se debe tener a disposición un tubo de kehr por si fuera necesario utilizarlo.
Síndrome de Mirizzi:
En sus diferentes presentaciones, el síndrome de Mirizzi puede derivar en que, al realizar la colecistectomía, nos encontremos ante la falta de continuidad en la vía biliar, haciendo necesario la colocación de un drenaje biliar. Suelen ser casos complejos de resolver y, el cirujano actuante, debe tener presente su existencia y llevar a cabo una resolución cuidadosa del caso.
Obstrucción maligna de la vía biliar extrahepática:
En general, esta indicación ha sido reemplazada por la colocación de drenajes externos (o externo-interno) a través del hígado. Puede darse el caso en el que, el cirujano realiza el diagnóstico de una obstrucción en el intraoperatorio y decida colocar un drenaje para derivar la bilis, ya sea por edad, o enfermedad avanzada. En ese caso, debe mantenerse como herramienta potencial.
¿Cuál es la importancia del material del drenaje tipo Kehr?
Si bien hasta hace algunos años, la mayoría de estos drenajes era elaborado con goma o caucho, hoy en día existen numerosas empresas que lo realizan de silicona. El cirujano y el equipo de salud deben saber que esta última, si bien estéril, presenta menos reacción inflamatoria. Esto hace que, a la hora de pensar en retirar el tubo de drenaje, debamos esperar un poco más de tiempo que lo indicado con el tubo de goma clásico.
He intentado realizar una investigación del por qué es que se ha realizado este cambio. La silicona es un material asombroso, más costoso que el caucho, pero más limpio, y en general, para la mayoría de los drenajes es superior, pero en el drenaje en T necesitamos el proceso inflamatorio alrededor para generar la fístula y retirarlo con seguridad, algo que no sucede con facilidad en la silicona.
¿Cómo debe colocarse un drenaje Kehr?
En general, lo primero a evaluar es la situación por la que lo utilizamos. La coledocolitiasis es quizás la más común. Debemos primero objetivar el tamaño de la vía biliar y elegir el tamaño del tubo en consecuencia. Yo, en lo personal, prefiero los drenajes de caucho por lo explicado más arriba, pero sé que la mayoría de las empresas que lo proveen hoy en día son de silicona y que muchos centros lo utilizan sin mayores problemas.
Una vez elegido el tamaño (una medida standard sería 14 french), se procede a recortar a dos o 3 centímetros los tubos cortos de la T, dejando uno un poco más largo. La contracara de la inserción del tubo largo debe destecharse, y generalmente se realiza una muesca en el centro para que facilite su extracción. Luego se introducen las ramas dentro de la vía biliar, primero una, y luego la otra, y se comprueba adecuada colocación.
Posteriormente se realizan un par de puntos en la vía biliar (con material reabsorbible) cerrando la coledocotomía. Es una buena práctica y la recomiendo el realizar una colangiografía intraoperatoria al finalizar la colocación, no sólo para evaluar la adecuada colocación del kehr (que sus ramas estén dentro de la vía y no dobladas), sino también para comprobar ausencia de pérdida peri-tubo, adecuado pasaje a duodeno, y ausencia de litiasis residual.
El tubo largo se extrae por contrabertura, en general en un sitio donde no deba recorrer demasiada distancia, como el epigastrio. Debe asegurarse una adecuada fijación de este para evitar la extracción accidental.
Drenajes abiertos y cerrados ¿Qué hacer con el Kehr?
Inicialmente el drenaje de Kehr debe estar abierto porque, básicamente, es la idea de la descompresión de la vía biliar, sobre todo si ha existido una colangitis. Hace algunos años se solía colocar, conectado a la boca del drenaje, una perilla aspirativa, e incluso a declive con el cuerpo para favorecer la salida de la bilis. Hoy en día numerosos cirujanos utilizan una bolsa drenaje (similar a las de colostomía o de urología) dejando que la bilis salga sin medidas externas.
Cada equipo quirúrgico puede elegir la forma que más le convence, ya sea aspirativo y postural, como una bolsa de drenaje postoperatorio al acecho. Sea cual sea lo elegido, es esencial la posibilidad de contabilizar el débito de este.
En general, luego de unos días se realiza una colangiografía (muchas veces previa administración de antibiótico profilaxis) y si esta está normal, se aguardan 24 horas y luego puede cerrarse el drenaje, cuando el débito es apropiado.
Debe considerarse que, si la producción de bilis es alrededor de 1000 ml diarios, y existe pasaje al duodeno, un tubo de kehr puede arrojar 400 cc a 500 cc diarios. Si debita una cantidad mucho mayor puede implicar hipertensión en la vía u obstrucción biliares. Si debita mucho menos puede corresponderse a un adecuado pasaje a duodeno, o que haya salida a cavidad. Por ello es de utilidad la colangiografía trans kehr o colangiografía por sonda.
¿Es necesario dejar otros drenajes a cavidad?
Si bien el Tubo de Kehr drena la bilis hacia afuera si está bien colocado, puede ser necesario (sobre todo en una cirugía compleja o con mucho patrón inflamatorio) el dejar un drenaje accesorio, en general un drenaje laminar de silicona, ofrecido al hiato de Winslow o al sitio de colocación del tubo en T. Esto asegurará que, ante una pequeña pérdida de este no se coleccione y forme un coleperitoneo que pueda darnos dolores de cabeza posteriores. Es menester identificar cada bolsa de drenaje para que no haya confusiones al retirarlos, sobre todo si intervienen profesionales en formación.
¿Cuándo debo retirar el tubo de Kehr?
En general este es un tema de mucha discusión. Una vez colocado y luego de una buena evolución del paciente corresponde analizar los débitos de este y si el drenaje laminar de abdomen no arroja nada, o al menos no cuenta con pigmentos biliares. Es bueno realizar una colangiografía postoperatoria alrededor del día 7 que nos orientará sobre la anatomía de la vía biliar, la ubicación apropiada del tubo, la ausencia de litiasis coledociana residual, y el buen pasaje de bilis al duodeno.
Si la colangiografía trans kehr es aceptable, y el débito del drenaje es menor a 500 cc (esperaría incluso menos), podemos pensar en cerrar el tubo en T, no sin antes esperar 24 horas luego de la inyección de contraste para prevenir colangitis.
Una vez cerrado se otorgan los signos de alarma como dolor abdominal, fiebre, vómitos, pensando en que pueda haber salida de bilis a cavidad. Si el paciente continúa bien estamos en condiciones de aguardar el tiempo apropiado para retirar el drenaje.
Muchos centros de alto volumen han hecho pruebas y consideran que podría sacarse el drenaje kehr luego del día 7, alrededor del día 14, sin mayores complicaciones. La realidad es que la mayoría de los cirujanos priman la precaución y aguardan por lo menos dos semanas para hacerlo, existiendo consenso en más de diez días.
En mi experiencia personal considero que el número de semanas apropiado para retirar el drenaje biliar habiéndose establecido la fístula es de seis semanas (45 días), un número que también coincide con muchos centros de gran experiencia, sobre todo en Latinoamérica. Habiendo transcurrido ese tiempo el profesional podría retirarlo, disminuyendo las posibilidades de coleperitoneo.
Por lo discutido al comienzo, si el tubo en T es de silicona puede ser necesario aumentar las semanas, habiendo cirujanos que incluso esperan 12 semanas para el retiro de este. No existe, un acuerdo universal restricto en cuanto al número de semanas que se debe aguardar.
No he encontrado publicaciones puntuales que establezcan algún decúbito especial para retirar el drenaje, por lo que, en general, un decúbito dorsal puede ser suficiente.
¿Cuáles son las complicaciones del tubo de Kehr?
En general es una herramienta bastante bien tolerada y no presenta mayores problemas. A veces puede haber una leve obstrucción que se manifieste en un hepatograma un poco alterado, pero no suele ser clínicamente evidenciable. Se han descrito colangitis o pancreatitis por el tubo, e incluso perforaciones intestinales durante las maniobras de inserción, pero claramente las complicaciones más importantes están asociadas a la extracción del mismo.
El coleperitoneo es quizás una de las complicaciones más temidas, sobre todo a la hora de retirar el drenaje. Puede ser menester reintervenir al paciente lo que lo convierte en un problema. No hay una técnica de manejo que evite totalmente esta posibilidad pero el esperar las semanas necesarias para hacerlo reduce un poco las probabilidades de ocurrencia. Sin embargo, numerosos estudios arrojan datos al respecto de fuga de bilis a la hora de la extracción del tubo de Kehr, generando repercusiones clínicas en alrededor del 1 al 4%.
El tamaño del tubo de drenaje biliar ha sido otro de los factores que se toman en cuenta a la hora de calcular el riesgo de fuga post extracción, siendo sugerible un tamaño de 14 french. Algunos autores señalan que la fuerza requerida para retirar este puede involucrar un aumento de las posibilidades de fuga, por lo que se convertiría también en un factor importante.
Las estenosis post kehr son quizás una de las complicaciones que pueden aparecer y que a veces son difíciles de manejar. Suelen ser tardías y el cirujano debe saber que existen y contar con herramientas como ERCP con posibles dilataciones para solucionarlas.
Los pacientes con tubos de Kehr pueden presentar algunas molestias por el drenaje en sí, o por el manejo de la bolsa o la bilis, que suele incomodar a los familiares o él mismo por el olor que emite. Simplemente tranquilizando al paciente y explicando que es un evento temporario se soluciona el tema.
¿Puede realizarse la exploración y la colocación del Kehr por laparoscopía?
La respuesta es Si. Hace algunos años, previo al desarrollo actual de la laparoscopía, la mayoría de los grandes cirujanos preferían hacerlo de modo convencional. La realidad es que con el avance de la cirugía laparoscópica (ver historia de la laparoscopía) son cada vez más los cirujanos que cuentan con las destrezas para explorar la vía biliar por laparoscopía y colocar un drenaje en T. Esta decisión dependerá de las capacidades del cirujano.
La nueva era laparoscópica ha otorgado la posibilidad de adquirir estas destrezas mediante los simuladores laparoscópicos, por lo que, si posees cierto interés en el tema, te recomiendo realizar una visita a la categoría de Endotrainers del blog, y quizás a la nota sobre ejercicios de entrenamiento.
El manejo del Tubo de Kehr es un arte para el que el cirujano debe estar entrenado, y acompañado por todo el personal hospitalario. La vía biliar debe ser tratada con respeto y todas estas herramientas pueden favorecer a la recuperación del paciente. Espero que esta nota haya sido de interés, y como siempre, todo aporte es bien recibido para continuar desarrollando el conocimiento.
Fuentes - Bibliografía agregada:
- Abellán M. et al., Laparoscopic common bile duct exploration. Lessons learned after 200 cases. Cirugía Española 2014 May;92 (5):347-7
- Daldoul S. et al., Multiple bile duct stones: Comparison of two surgical techniques done at laparotomy, Tunis Med., 2016 Nov; 94(11):643.
- V. Soria Aledo et al., Noviembre de 2000, Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" en la vía biliar, Elsevier, Revista de cirugía española, Vol. 68. Núm. 5. páginas 486-492
(Ver artículo).
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