El tiempo cura todas las heridas pero cuánto tarda en cicatrizar una herida quirúrgica. Eso y los procesos de cicatrización son conceptos esenciales que debemos conocer
Desde el principio de los tiempos, las heridas han sido un tema de crucial interés para los humanos ya que de su resolución podía depender la supervivencia. Con el desarrollo de las cirugías aparece un nuevo factor como causal de las soluciones de continuidad y las personas comienzan a preguntarse cuánto tarda en cicatrizar una herida quirúrgica ya que resulta ser un factor determinante para regresar a su vida habitual, y si bien "el tiempo cura todas las heridas", es importante saber cuánto.
Los elementos que actúan en los procesos de cicatrización son complejos e interesantes, y el conocerlos puede ayudar al profesional a llevar un mejor manejo de las heridas disminuyendo las estadías hospitalarias y beneficiando a los pacientes.
La siguiente nota pretende reseñar definiciones, procesos y tiempos de cicatrización enfocados a contribuir al conocimiento de los profesionales interesados. Teniendo en cuenta que, si bien lo discutido puede aplicarse a heridas en general, el enfoque es sobre todo quirúrgico, muchas de estas heridas involucran los distintos planos y son reparadas con diversos materiales de sutura, por lo que una nota al respecto de dichos materiales puede resultarles también de interés (ver nota: Tipos de hilo de sutura).
¿Qué información encontrarás en la nota?
¿Qué es la cicatrización y cuáles son las fases que posibilitan cicatrizar?
Cuando nos preguntamos qué es una herida hablamos de una alteración de la continuidad normal de los tejidos y, cuando nos referimos a cicatrización, decimos que es la capacidad de reparación de estos tejidos. Dicho proceso depende de la interacción y la comunicación de las células afectadas. Distintos textos de cirugía dividen la cicatrización en fases, y he realizado un breve resumen de estas.
Fase de coagulación - Etapa crucial para poder cicatrizar:
Es la primera en ocurrir, luego de alterarse la solución de continuidad de los tejidos, estos liberan una serie de mediadores tendientes a formar un coágulo, mantener la hemostasia, e iniciar los procesos de cicatrización. Las plaquetas son elementos esenciales en este periodo.El objetivo inicial de esta fase es el control de la pérdida de sangre y el bloqueo de la herida, por lo que suele ser inmediata y no suele prolongarse más de 15 minutos.
Fisiología: Una vez producida la lesión, se produce salida de glóbulos rojos y otros elementos como las plaquetas, las que se activan, se adhieren y se agregan en el sitio injuriado. Liberan mediadores que colaboran con el tapón plaquetario mientras que el endotelio limita su acción al sitio de lesión.
Fase inflamatoria:
Es la segunda de las fases, cuyo eje central son los leucocitos (células de la inflamación) cuyo afluente limpia la herida y, luego de eliminar tejido desvitalizado y bacterias, liberan mediadores que favorecen el crecimiento y la reparación. Es común que la herida presente un eritema alrededor de pequeño tamaño y no suele estar relacionado con una infección sino con el mismo proceso inflamatorio. El tiempo de esta fase no suele superar los 6 días.
Fisiología: Luego de la formación del tapón plaquetario, esencial a la hora de cicatrizar, y la liberación de factores que no sólo hacen trabajar las plaquetas sino que atraen otras células del organismo a complementar su función, se han puesto en marcha los mecanismos de la vía intrínseca y extrínseca de la coagulación, que tiene como objetivo final la formación de trombina, y la consecuente transformación de fibrinógeno en fibrina.
El coágulo de fibrina no sólo asegura hemostasia, sino que colabora en la formación de la matriz extracelular que facilitará la llegada de queratinocitos, fibroblastos y monocitos para continuar las tareas de reparación.
Fase de proliferación - Su avance y la importancia para cicatrizar:
Es una fase que se caracteriza por la neovascularización y la progresión de fibroblastos lo que genera un aumento de matriz extracelular, una base esencial para el nuevo tejido reparado. A su vez, cubre la herida y la protege de agentes externos que pudieran infectarla o demorar los procesos. Por lo general comienza alrededor del tercer día y puede durar hasta unos 20 días, dependiendo del tamaño y extensión de la lesión.
Fisiología: La reepitelización (como factor esencial de recuperar la continuidad de la piel y su protección), gracias al trabajo de los queratinocitos posibilita que las células epidérmicas migren desde el borde libre de la herida, y puedan devolver la continuidad a la epidermis. La fibronectina es un elemento esencial para este proceso, siempre considerando la matriz que se ha formado. Se considera que, 7 a 10 días luego de que se ha restablecido la capa superficial de la piel, la membrana basal de esta también se recupera.
Con respecto a la angiogénesis, las células endoteliales, estimuladas por los factores de crecimiento, migran a la herida y favorecen la neovascularización, esencial en el proceso de cicatrizar la herida. Todo esto, deriva en la fibroplastia, que, desarrollando el tejido de granulación, termina por contribuir a la cicatrización.
Fase de maduración:
En esta etapa los fibroblastos y el colágeno se organizan y finalizan la reparación de la herida, que adquiere consistencia y termina por estructurar la cicatriz, siempre y cuando todos los pasos se hayan dado sin interrupciones y sin la injerencia de factores internos o externos. Este proceso, si bien la herida ya se encuentra cerrada, puede llegar a durar incluso uno o dos años.
Fisiología: Luego de cierto tiempo, las distintas sustancias y células que han participado del proceso de reparación deben ser retiradas. Se produce así la degradación de las sustancias de la matriz. Otros cambios que suceden se corresponden con el colágeno, el aumento de la resistencia de la cicatriz y numerosos procesos que continúan a pesar de que la barrera funcional de la piel ya se encuentre normalizada.
Cuando, por distintos factores, no puede llevarse a cabo en su totalidad, surgen las llamadas heridas crónicas, de difícil tratamiento y proceso de curación.
Como se puede apreciar el proceso de cicatrización de una herida es complejo y depende de un sinfín de factores. Es común que, luego de una cirugía, retiremos los puntos de una sutura entre el día 7 y 14, dependiendo de su evolución, ya que en este tiempo la epidermis se encuentra reparada. Muchas veces, incluso los profesionales, olvidamos el trasfondo de la fisiología en este proceso, algo crucial de comprender si es que la herida no presenta buena evolución.
¿Qué factores pueden influir negativamente en el tiempo de cicatrización de una herida?
Para responder esto debemos considerar factores internos, externos, y del mecanismo de lesión.
Con respecto a este último, sobre todo implica conocer los tipos de herida ya que, si se trata de una herida de escasa extensión, limpia, lineal presentará probablemente una reparación más acelerada que si consideramos una herida anfractuosa o contaminada.
Los factores internos que pueden influir a la hora de cicatrizar la herida se relacionan sobre todo con la edad de la persona, el estado alimentario (más dificultosa en desnutrición), alteraciones previas de la coagulación, uso de medicación como los corticoides, enfermedades inmunitarias, diabetes, y una gran cantidad de elementos.
Con respecto a las influencias externas podemos hablar sobre todo de la contaminación de la herida y la posibilidad de infecciones, que retrasen y alteren el proceso de cicatrización.
Todos estos elementos deben ser considerados en cada uno de los pacientes, sobre todo en aquellos que presentan heridas que no cicatrizan.
¿Cómo saber si una herida está infectada?¿Puede suponer una alteración en cuándo va a cicatrizar?
Desde hace 2000 años, Celso reconoció una serie de elementos que se manifestaban en las heridas y que, acentuados, podrían estar relacionados con una infección. Cabe destacar que estos elementos se encuentran presentes en la inflamación, y siendo esta una de las etapas de la cicatrización, pueden estar presentes al comienzo sin que se trate de una herida infectada.
Los cuatro elementos, conocidos como la tétrada de celso, son: Tumor (aumento de la turgencia de los tejidos, o edema, o elevación de los bordes de la lesión), rubor (o eritema, al área enrojecida perilesional), calor (por el aumento de la temperatura), y dolor (que suele ir en aumento en el caso de que no sea un proceso inflamatorio cicatrizal). Se puede agregar a estos la impotencia funcional.
Si estos elementos, que se encuentran de forma normal en una herida que está cicatrizando, se acentúan, puede tratarse de un caso de infección de la herida.
Para ello podemos tomar en cuenta otros factores como por ejemplo una herida que supura material espeso, maloliente, con bordes edematosos que no parecen adherirse, con aumento de la temperatura local o incluso fiebre en el paciente, con dolor, eritema en aumento y con un área de eritema que crece.
Todos estos elementos pueden ser marcadores de una sobreinfección y debieran ser evaluados por el profesional actuante. Muchas veces pueden generarse pequeñas colecciones en la herida o en la profundidad, y deben ser drenadas para que el proceso de reparación se restablezca y pueda cicatrizar.
Son comunes las consultas postquirúrgicas por una herida que supura un líquido transparente. En general, este término no es correcto ya que la supuración es la salida de material purulento, muchas veces relacionado con una infección, y no la salida de un líquido transparente que suele corresponder a seromas, muy comunes en las cirugías y que suelen drenar espontáneamente por alguno de los espacios del cierre, o ayudados por una incisión.
¿Cómo curar una herida infectada?
Esta es una pregunta de difícil respuesta, y que dependerá en gran medida del tipo de herida y de las características de la infección y del germen. El primer consejo es que toda herida que tenga características de infección y que haya sido producto de una cirugía debe ser examinada por el cirujano actuante, y en caso de ser una herida fortuita, por un médico de guardia.
A grandes rasgos, el principal cuidado de una herida infectada es la limpieza de la herida. El agua limpia que corra sobre esta, ayudará en gran medida a barrer gérmenes y detritus. Las curaciones diarias con algún antiséptico completarán el proceso de limpieza ayudando a mejorar. Para esto suelen ser comunes los elementos de agua oxigenada o solución iodada.
Muchas veces, las heridas acumulan material purulento hacia la profundidad, dificultando la curación. Si es que este material no logra salir al exterior, el médico puede soltar un punto de la sutura, o hacer una incisión para favorecer la salida, cumpliendo con un antiguo dicho en cirugía que rezaba “Ubi pus, ibi evacua”, aforismo latino que significa “donde hay pus hay que evacuarlo”.
Con respecto a los antibióticos, y siempre que no se trate de un germen especial o resistente, suele usarse cefadroxilo, o cefalosporina por su gran llegada a la piel, pudiendo usar ciprofloxacina con clindamicina en caso de la presencia, por ejemplo, de diabetes, o amoxicilina más ácido clavulánico en caso de infecciones más profundas.
En todos los casos, y debido a la multiplicidad de esquemas, debe ser un médico el que indique el tratamiento, evitando las automedicaciones.
Fuentes - Bibliografía:
- Arenas Juan, mayo 2003, Las heridas y su cicatrización, Elsevier, Revista de cirugía española, Vol 22. Núm 5. páginas 126-132 (ver artículo).
- Ferraina P, Oria A, Cirugía de Michans, quinta edición, Heridas y cicatrización, capítulo 9, pág: 143-147.
- Claribeth Guarín-Corredor et al., Proceso de cicatrización de las heridas de la piel, campos endógenos y su relación con las heridas crónicas, Revisión, Revista de la Facultad de Medicina de Colombia, 2013, Vol 61. Núm 4. Pág 441-448. (Ver artículo).
Si te ha interesado la nota con respecto al tiempo en el que va a cicatrizar una herida, por favor valora esta para los demás lectores. Además, dejo a tu alcance artículos relacionados que seguramente pueden interesarte... Muchas gracias.
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