Veress vs Hasson, la batalla por determinar cuál de las dos técnicas debe ser utilizada por su mayor seguridad
Cuando un cirujano se dispone a realizar una laparoscopía diagnóstica o terapéutica, todos y cada uno de los pasos son importantes, y pueden tener repercusión tanto en el resultado como en la presentación de complicaciones. Es así como la preparación previa, el posicionamiento del paciente y el inicio del procedimiento con la confección del neumoperitoneo, resultando en un conflicto interno sobre el uso de Veress vs Hasson (La técnica abierta), revisten de especial interés.
¿Que encontraremos aquí?
¿Por qué es importante la discusión sobre una u otra?
El neumoperitoneo mediante la insuflación de CO2 le permite al profesional llevar a cabo el procedimiento, pero, será elección del este la técnica que utilice para generarlo, y no es una decisión libre de discusión ya que, con el tiempo, los defensores de una o de la otra acumulan argumentos a favor o en contra. En la actualidad existen muchos cirujanos que aseguran que la aguja de veress conlleva un riesgo superior en la confección del neumoperitoneo, pero ¿es verdadera esta afirmación?
¿Cómo se denominan las técnicas para la confección del neumoperitoneo?
Para la realización del neumoperitoneo podemos realizar dos técnicas principales:
Aguja de Veress o técnica cerrada:
Consiste en la utilización de una aguja especial creada por Janos Veress en el año 1938, y que, con una colocación especial permite la introducción de CO2 en la cavidad abdominal, previniendo las lesiones en la inserción de los trócares laparoscópicos. La aguja posee una punta roma que se utiliza para perforar la pared abdominal, y un sistema retráctil que disminuye la posibilidad de lesiones. Se estima el riesgo de estas en 0,1/1000, más alto para perforación de víscera hueca, y menor para perforación de alguno de los grandes vasos.
El lugar donde se realiza la punción varía de acuerdo con cada uno de los cirujanos, estando más protocolizado hoy en día el ingreso por el ombligo, si bien puede realizarse en el cuadrante superior izquierdo (zona de palmer), y en la fosa ilíaca izquierda. Es conveniente realizar un pequeño corte y usar un anestésico local en la zona que contribuya a la analgesia luego de la cirugía. La aguja de Veress posee aun importantes defensores, sobre todo cuando el paciente que va a someterse a la cirugía cuenta con un gran sobre peso.
La forma más segura, o al menos la que he aprendido, es realizar una incisión periumbilical, progresar por el tejido celular subcutáneo hasta la aponeurosis, levantarla (ya sea desde el ombligo o desde la misma aponeurosis) y perforar la misma con cuidado mediante el uso de la aguja. Para saber si se encuentra en cavidad se puede colocar un poco de líquido en la misma y la presión negativa lo aspirará, o con cuidado se puede proceder a realizar movimientos laterales, limitados si está correctamente colocada.
Como métodos extra de control de seguridad no debe poder extraerse material cuando uno realiza aspiración luego de una correcta colocación de la aguja. A su vez, al conectar el insuflador la presión intraabdominal debe ser mínima.
Técnica abierta o de Hasson:
Es una técnica de colocación de trocar considerada por muchos más segura. Se realiza una incisión periumbilical, se progresa por planos hasta identificar la aponeurosis, se abre esta, y se levanta la pared del abdomen. Se continúa progresando con la apertura siempre bajo visión directa hasta encontrarse en cavidad. Es útil, antes de colocar el trocar de Hasson, realizar algunos puntos en la aponeurosis, que servirán para fijar el trocar a la pared y evitar la salida del aire, y a su vez servirán para cerrar la pared al terminar la cirugía.
¿Qué dice la literatura sobre la batalla entre la aguja de Veress y la técnica de Hasson?
Al ser un debate que se ha desarrollado por una cierta cantidad de años, existen muchos estudios en la literatura que pretenden enfrentar estos dos conceptos, pero a ciencia cierta, no he encontrado alguno que demuestre con criterio estadístico la superioridad de uno u otro.
Podemos mencionar, por ejemplo, un proyecto realizado en Inglaterra, en el cual se realizaron cirugías a más de 3000 pacientes, casi un 60% mediante la aguja de Veress. Los resultados no demostraron diferencias significativas entre ambos, atribuyendo un riesgo de 0,1 % a esta técnica, contra 0,08% a la técnica abierta. Cabe destacar que no hubo mortalidad en el estudio.
Un punto importante que detallar al comparar Veress vs Hasson, analizado en una revisión realizada en 2012 por el departamento de Cirugía y Trasplante de órganos del Hospital Cannizzaro, Italia, es el tipo de lesiones asociadas que podemos encontrar, adquiriendo gran importancia por su frecuencia la lesión de intestino delgado, y, si bien menos frecuente, la lesión de grandes vasos. En estos existe la dificultad de diagnóstico debido a su posición retroperitoneal, y, contrariamente a lo que uno podría suponer, no siempre se trata de una lesión en manos inexpertas.
Los médicos que realizaron el estudio pudieron observar, además, que en los pacientes donde se realizó correctamente el neumoperitoneo, no hubo lesiones de grandes vasos asociadas a la inserción del trocar, lo que se correspondería con una protección de la insuflación a la colocación de estos.
Existen numerosos estudios en revistas científicas o internet que pretenden evaluar la seguridad de uno u otro método. La realidad es que muchos de los que pude leer no contaban con un número significativo de pacientes o simplemente no se correspondían con criterios libres de todo sesgo. Si tiene un cierto grado de interés los factores que algunos de ellos analizaron, por la posibilidad de replicarlos en el futuro.
Así, para la evaluación de la seguridad de la aguja de Veress o de la técnica de Hasson es bueno considerar no sólo la posibilidad de lesión intestinal y/o víscera hueca sino también el hematoma en sitios de punción, la infección de la herida quirúrgica, el tiempo hospitalario, entre otros.
Existe una revisión en Cochrane del año 2015 que me gustaría recomendar (y cito abajo) a aquellos cirujanos que pretendan profundizar en el tema, ya que las comparaciones realizadas con mucha seriedad, y teniendo en cuenta gran cantidad de estudios y que, en sus resultados, plantea una diferencia significativa en la facilidad con la que se obtiene el ingreso a la cavidad en favor de la técnica abierta, pero no puede objetivar la mayor presentación de complicaciones con el uso de la técnica de Veress.
Conclusiones propuestas
Si bien es un tema complejo y que seguramente continuará cambiando, podemos decir que no existe una diferencia significativa en la seguridad de ambas técnicas, y que dependerá de la habilidad del cirujano y su aprendizaje la elección de cada una. Como siempre, y debido a que puedan existir otras opiniones (o conocimiento de algún estudio que manifieste lo contrario), los aportes para enriquecer el debate son siempre bienvenidos.
Fuentes:
- Ahmad G, Gent D, Henderson D, O’Flynn H, Phillips K, Watson A, 2015, Laparoscopic entry techniques (Review), Cochrane Database.
- Toro A, Mannino M, Cappello G, Di Stefano A, Di Carlo I, 2012, Comparison of two entry methods for laparoscopic port entry: Technical point of view – Review, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy.
- Ann R, Enero 2011, Etablishing pneumoperitoneum: Verres or Hasson?, College of Surgeons of Englnad, 93 pp 22-24.
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