Veress vs Hasson, la batalla por determinar cuál de las dos técnicas debe ser utilizada por su mayor seguridad
Cuando un cirujano se dispone a realizar una laparoscopía diagnóstica o terapéutica, todos y cada uno de los pasos son importantes y pueden tener repercusión tanto en el resultado como en la presentación de complicaciones. Es así como la preparación previa, el posicionamiento del paciente y el inicio del procedimiento con la confección del neumoperitoneo revisten de especial interés.
La discusión sobre Veress vs Hasson es una de las más clásicas en cirugía laparoscópica — dos técnicas con defensores apasionados en cada lado. En esta nota analizamos qué dice realmente la literatura al respecto.
¿Por qué importa la elección de la técnica en la discusión Veress vs Hasson?
El neumoperitoneo mediante la insuflación de CO2 le permite al profesional llevar a cabo el procedimiento laparoscópico. La técnica elegida para generarlo no es una decisión libre de discusión — con el tiempo, los defensores de una u otra han acumulado argumentos a favor y en contra.
En la actualidad muchos cirujanos aseguran que la aguja de Veress conlleva un riesgo superior. Pero, ¿es verdadera esa afirmación? Veamos qué dice la evidencia.
Las dos técnicas para el neumoperitoneo
Aguja de Veress o técnica cerrada:
Consiste en la utilización de la aguja creada por János Veress en 1938. Con una colocación especial permite la introducción de CO2 en la cavidad abdominal, previniendo lesiones en la inserción posterior de los trócares. La aguja posee una punta roma con sistema retráctil que disminuye la posibilidad de lesiones.
La historia de la aguja de Veress es fascinante — fue creada originalmente para tratar tuberculosis, no para laparoscopía. Si querés conocer cómo evolucionó la cirugía laparoscópica desde sus orígenes te invito a ver la nota al respecto.
El riesgo de lesiones se estima en 0,1/1000, siendo mayor para perforación de víscera hueca y menor para lesión de grandes vasos.
Lugar de punción: el ingreso por el ombligo es el más protocolizado hoy en día, aunque también puede realizarse en el cuadrante superior izquierdo (zona de Palmer) o en el ombligo.
Técnica personal: la forma más segura que he aprendido es realizar una incisión periumbilical, progresar por tejido celular subcutáneo hasta la aponeurosis, levantarla y perforarla cuidadosamente con la aguja. Para confirmar la posición correcta en cavidad se puede colocar unas gotas de líquido en la aguja — la presión negativa intraabdominal las aspirará. Otro control: al conectar el insuflador la presión intraabdominal debe ser mínima al inicio.
La aguja de Veress tiene importantes defensores, especialmente cuando el paciente presenta obesidad importante.
Si estas pensando en comprar una, en nuestra guía sobre agujas de veress podrás encontrar distintas alternativas de calidad.
Técnica abierta o de Hasson:
Es considerada por muchos cirujanos como la técnica más segura. Se realiza una incisión periumbilical, se progresa por planos hasta identificar la aponeurosis, se abre y se levanta la pared abdominal — siempre bajo visión directa — hasta encontrarse en cavidad.
Antes de colocar el trocar de Hasson es útil realizar algunos puntos en la aponeurosis que sirven para dos objetivos: fijar el trocar a la pared (evitando la salida del gas) y cerrar la pared al finalizar la cirugía.
Su ventaja principal es que el ingreso a la cavidad se realiza siempre bajo visión directa, lo que reduce el riesgo de lesiones inadvertidas. Su desventaja es que requiere más tiempo y mayor disección.
¿Qué dice la literatura? Veress vs Hasson
Al ser un debate con años de historia, existen numerosos estudios que pretenden enfrentar estos dos conceptos. La realidad es que no he encontrado ninguno que demuestre con criterio estadístico la superioridad de uno sobre el otro.
Estudio inglés (más de 3.000 pacientes, ~60% con técnica de Veress): los resultados no demostraron diferencias significativas entre ambos. El riesgo atribuido fue de 0,1% para Veress y 0,08% para la técnica abierta. Sin mortalidad en el estudio.
Revisión del Hospital Cannizzaro, Italia (2012): Analizó el tipo de lesiones asociadas a cada técnica. Las lesiones más frecuentes fueron de intestino delgado. Las lesiones de grandes vasos, aunque menos frecuentes, son las más temidas por su posición retroperitoneal y la dificultad diagnóstica. Un dato relevante: contrariamente a lo que se podría suponer, no siempre se trata de lesiones en manos inexpertas. Los autores también observaron que en los pacientes donde se realizó correctamente el neumoperitoneo, no hubo lesiones de grandes vasos asociadas a la inserción del trocar — lo que sugiere un efecto protector de la insuflación adecuada.
Revisión Cochrane 2015 (la más rigurosa disponible): plantea una diferencia significativa en la facilidad de ingreso a la cavidad a favor de la técnica abierta, pero no puede objetivar mayor presentación de complicaciones con el uso de la técnica de Veress. Es la referencia más sólida disponible sobre el tema y la recomiendo a quienes quieran profundizar.
Factores a considerar al comparar ambas técnicas
La evaluación de seguridad de cada técnica no debe limitarse a las lesiones vasculares o intestinales. Otros factores relevantes incluyen:
• Hematoma en sitios de punción
• Infección de la herida quirúrgica
• Tiempo operatorio total
• Tiempo de hospitalización
• Experiencia y entrenamiento del cirujano
• Características del paciente (obesidad, cirugías previas, adherencias esperadas)
Este último punto es crucial: un cirujano muy entrenado en la técnica de Veress puede tener mejores resultados con ella que con la técnica de Hasson, y viceversa.
Resumen rápido
• No existe diferencia estadísticamente significativa en la seguridad de ambas técnicas
• Veress: riesgo de complicaciones ~0,1%
• Hasson: riesgo de complicaciones ~0,08%
• La técnica abierta ofrece mayor facilidad de ingreso a la cavidad
• La elección depende principalmente de la habilidad y experiencia del cirujano
• En pacientes con obesidad importante, muchos cirujanos prefieren la técnica de Veress
Conclusiones propuestas
El neumoperitoneo mediante la insuflación de CO2 le permite al profesional llevar a cabo el procedimiento laparoscópico. La técnica elegida para generarlo no es una decisión libre de discusión — con el tiempo, los defensores de una u otra han acumulado argumentos a favor y en contra.
En la actualidad muchos cirujanos aseguran que la aguja de Veress conlleva un riesgo superior. Pero, ¿es verdadera esa afirmación? Veamos qué dice la evidencia.
Fuentes:
- Ahmad G, Gent D, Henderson D, O’Flynn H, Phillips K, Watson A, 2015, Laparoscopic entry techniques (Review), Cochrane Database.
- Toro A, Mannino M, Cappello G, Di Stefano A, Di Carlo I, 2012, Comparison of two entry methods for laparoscopic port entry: Technical point of view – Review, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy.
- Ann R, Enero 2011, Etablishing pneumoperitoneum: Verres or Hasson?, College of Surgeons of Englnad, 93 pp 22-24.
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